نحوه کارشناسی پزشکی قانونی در پرونده های قصور

دکتر حمیدرضا دانش پرور
متخصص پزشکی قانونی
کارشناس حقوق
عضو هیات علمی سازمان پزشکی قانونی

کارشناسی پزشکی قانونی در کمیسیون های پزشکی ابعاد گوناگون دارد. آنچه که بیشتر از همه دغدغه پزشک قانونی در کمیسیون هاست، آن است که به سؤال مرجع قضایی بی کم و کاست و بدون هرگونه اطاله کلام پاسخ مناسب و جامع بدهد. و سعی بر این است که پاسخ بیشتر از آنچه که مرجع قضایی درخواست کرده، نباشد. البته این به آن معنا نیست که در سیر رسیدگی به پرونده قصور پزشکی ، بررسی های کارشناسی کارشناس پزشکی قانونی فقط معطوف به سؤال مرجع قضایی است، بلکه کارشناس تمامی ابعاد پرونده را بررسی کرده و تمامی دست اندرکاران پرونده را از تجهیزات به کار گرفته شده گرفته تا فضای فیزیکی درمان و نیروی انسانی دخیل در امور درمان را که به نحوی با موضوع شکایت در ارتباط باشند، زیر ذره بین بررسی های کارشناسانه خود قرار می دهد.

در صورتی که در طول کارشناسی به یک خطا یا قصور فاحش پی برده شود و البته این خطا یا قصور فاحش در ارتباط با موضوع مورد سؤال قاضی نباشد، لازم است به گونه ای به قاضی پرونده توجه داده شود تا او سؤال خود را در خصوص موضوع مورد نظر از کمیسیون پزشکی درخواست نماید .

یک بررسی همه جانبه عبارت است از بررسی
•    تجهیزات پزشکی
•    فضای فیزیکی محل اقدامات درمانی
•    نیروی انسانی مشارکت کننده در امر درمان
•    سیستم بهداشتی درمانی

هر کدام از موارد فوق سهمی از سیستم بهداشتی درمانی را در خود  دارد. به عبارت  دیگر در کارشناسی پزشکی  قانونی وقتی به دنبال کشف خطا یا قصور پزشکی هستیم  باید سهم مدیریت سیستم بهداشتی درمانی کشور را در تامین    تجهیزات پزشکی استاندارد، فضای  فیزیکی درمان و  نیروی انسانی مناسب را درنظر بگیریم و آن را در کارشناسی های خود  لحاظ کنیم.
تجهیزات پزشکی

از یک دستگاه   پزشکی انتظار می رود که  نه  تنها  قابل اطمینان در نتایج پزشکی بوده بلکه ایمن هم باشد.   بدین  معنا که هرگز نباید  دچار نقص در عملکرد باشد که برای  کاربر یا  بیمار مضر باشد. خطاهای انسانی در حوزه  تجهیزات پزشکی  تبدیل به مسئله  مهمی شده است زیرا علت ببش از 50% کل مشکلات فنی تجهیزات پزشکی خطاهای کاربر است.

خطرات تجهیزات پزشکی
تجهیزات پزشکی می توانند به طور بالقوه موجب بروز خطراتی برای بیمار، کاربر یا پرسنل سرویس و نگهداری شوند. بسیاری از این خطرات برای طیف وسیعی از تجهیزات مشترک و برخی مختص گروه خاصی از تجهیزات هستند. از جمله این خطرات میتوان به فهرست زیر اشاره نمود:
•    خطرات مکانیکی، خطر آتش سوزی یا انفجار، فقدان عملکرد، خروجی بیش از حد یا ناکافی، عفونت، کاربری نادرست و خطر قرار گیری در معرض جریان های الکتریکی
در کارشناسی های پزشکی قانونی بایستی این خطرات که در سیر درمان و شکست آن نقش اساسی دارند، توسط کارشناس در نظر گرفته شوند.

وقوع یک حادثه ناگوار می تواند ناشی از یکی از عوامل ذیل باشد :
•    نقص وسیله
•    عملکرد نامناسب وسیله
•    خطای کاربری
•    طراحی نامناسب
•    مشکلات مربوط به تولید وسیله
•    مشکلات مربوط به برچسب گذاری وسیله

در این راستا استانداردهای مدیریت تأسیسات و ایمنی (FMS)  در دنیا وجود دارد که دستورالعمل های خاص خودش را دارد.

استانداردهای مدیریت تأسیسات و ایمنی (FMS)
•    از تجهیزات پزشکی فهرست تهیه می کند.
•    به صورت منظم تجهیزات پزشکی را بررسی می کند.
•    تجهیزات پزشکی را بر حسب استفاده و الزامات آن آزمایش می کند.
•    نگهداری پیشگیرانه و احتیاطی را اعمال می کند.

فضای فیزیکی محل اقدامات درمانی

در مورد فضای استاندارد برای اقدامات درمانی باید گفت که مکان یابی، فضای لازم برای هر اقدام درمانی، اقدامات لازم برای نگهداری از این فضاها همه و همه به طور مدون  توسط متولیان بهداشت و درمان سازمان های بین المللی و از جمله وزارت بهداشت درمان ایران تدوین و در اختیار ذینفعان قرار گرفته است. به عنوان مثال:

مسلما چشم پوشی از استاندارد های فضای فیزیکی درمان در اختلال در سیر درمان مؤثر بوده و بایستی در کارشناسی های پزشکی قانونی ضمن شناخت آن در قصور احتمالی پزشکی مورد توجه قرار گیرد.

نیروی انسانی مشارکت کننده در امر درمان
بحث اصلی در ارتباط با کارشناسی قصور نیروی انسانی مداخله کننده در امر درمان می باشد. طیف وسیعی از افراد مختلف به نحوی در امر درمان دخیل می باشند. از جمله این افراد پزشک معالج، پزشک عمومی، پزشکان دیگر با تخصص ها و فوق تخصص های گوناگون، دندانپزشک عمومی، دندانپزشک با تخصص ها و فوق تخصص های گوناگون، داروساز، رییس بیمارستان، مدیر داخلی بیمارستان، مسوول فنی، کارشناس علوم آزمایشگاهی، فیزیو تراپیست، ماما، پرستار، تکنیسین فوریت های پزشکی، تکنیسین اتاق عمل، بهیار، تکنیسین بینایی سنجی، متصدی پذیرش، منشی بخش، منشی مطب، دستیار پزشک یا دندانپزشک و حتی متصدی امور خدماتی و کارگران مرکز درمانی می توانند نقشی در قصور احتمالی در درمان بیمار نقش داشته باشند . نکته مهم این است که گاه خود بیمار هم در ایجاد شکست در درمان می تواند نقش داشته باشد. با توجه به مجال این مقاله،  امکان این که به قصور احتمالی تک تک این افراد و پرداختن به علل و نوع قصوری که هرکدام می توانند داشته باشند، وجود ندارد لذا من در این جا فقط به نحوه کارشناسی پزشکی قانونی در قصور احتمالی پزشک معالج در کمیسیون های پزشکی قانونی می پردازم.

در کارشناسی پزشکی قانونی برای کشف قصور احتمالی پزشک معالج در کمیسیون های پزشکی قانونی این موارد بررسی می شوند:
1.    تشخیص پزشک معالج
2.    اندیکاسیون اقدام درمانی
3.    روش و پلان درمانی
4.    نوع عوارض احتمالی و مدیریت آن ها

تشخیص پزشک معالج
اساس و پایه تشخیص پزشکی بر مبنای اطلاعات بدست آمده از تاریخچه، شرح حال و معاینات فیزیکی History & Physical Ex. استوار است ولی غالبا یک یا چند رویه تشخیصی مثل تست های تشخیصی در طی پروسه تشخیص انجام می شود. به دلیل این که بسیاری از علائم و نشانه ها غیر اختصاصی هستند، در این موارد تشخیص معمولا با چالش همراه می شود. بعلاوه  برای رسیدن به تشخیص صحیح بیماری، روش های تصویر برداری و برحسب لزوم مشاوره های تخصصی نیز انجام می شود.
علم پزشکی در کنار دانش آن جنبه های تحلیلی و شناختی نیز دارد. این جنبه ها نیازمند برخورداری از درک و نوعی بینش بالینی است. به فرض آنکه یک پزشک، مبنای دانشی خوبی داشته باشد، لزوما نمی توان انتظار داشت که قضاوت بالینی خوبی نیز داشته باشد. چون تفاوت بالینی، با سطوح بالای شناختی افراد مرتبط است. خیلی اوقات به دلیل پیچیده بودن قضاوت بالینی در صورتی که پزشک همه اقدامات لازم درمانی و پاراکلینیکی را درست انجام داده باشد و درنهایت نتوانسته باشد تصمیم درستی براساس آنها اتخاذ کند، از خطای وی چشم پوشی می شود. این امر به لحاظ غیرقابل اجتناب بودن برخی اشتباهات در مسیر تحلیل داده ها و قضاوت بالینی است. متاسفانه مهارت های مرتبط با قضاوت بالینی در دوران تحصیل کمتر به پزشکان آموزش داده می شود. برای مثال، شیوه دخیل کردن نتیجه یک تست تشخیصی در فرآیند تصمیم گیری و آثار نتایج آزمون ها روی احتمالات پیش آزمون، مواردی هستند که کمتر در فرآیند آموزش پزشکی به آنها پرداخته می شود. آستانه تست های تشخیصی، آستانه درمان و مواردی از این دست از جمله آموزه هایی هستند که اگر در دوران تحصیل برای ارتقای توانمندی تحلیل و تصمیم گیری بالینی پزشکان به آنها یاد داده شود، کمک شایانی به کاهش این گونه خطاها خواهد کرد.

اما در کنار همه این موارد به لحاظ پیچیده بودن فرآیند قضاوت بالینی و تحلیل داده ها مجبور می شویم که از دانش بیوانفورماتیک استفاده کنیم. نرم افزارهای کمک کننده در تصمیم گیری بالینی از جمله ابزارهایی هستند که برای حل این مشکلات امروزه مورد استفاده قرار می گیرند. توجه کنید که این نرم افزارها تصمیم گیری نمی کنند اما به پزشکان در فرآیند تصمیم گیری کمک می کنند.

There are several ways that physicians and other medical professionals can make diagnostic mistakes.
•    Wrong diagnosis. Also called misdiagnosis, this is when the doctor picks the wrong illness. For example, a doctor diagnoses a patient with a gastric problem when in fact the patient was having a heart attack. Or, the doctor diagnoses cancer when the patient is cancer-free.
•    Missed diagnosis. The doctor gives the patient a clean bill of health, when in fact the patient has an illness or disease.
•    Delayed diagnosis. The doctor eventually makes the correct diagnosis, but after significant delay. Late diagnosis is one of the more common types of diagnosis error.
•    Failure to recognize complications. The doctor makes the right diagnosis, but fails to identify complications or factors which change or aggravate the illness or condition.
•    Failure to diagnose a related disease. The doctor correctly diagnoses one disease, but fails to diagnose a related disease. A related disease is one that often goes hand-in-hand with the primary condition or that has a higher risk of incidence in patients with the primary disease.
•    Failure to diagnose an unrelated disease. The doctor correctly diagnoses one disease, but fails to diagnose a completely unrelated second disease.

تشخیص های نادرست پزشکی می تواند مسیر درمان را کاملا منحرف کند، در نتیجه گاهی بیمار، فرصت درمان را به دلیل تشخیص غلط از دست می دهد و مراحل درمان بسیار سخت تر از قبل می شود. کارشناس پزشکی قانونی در کارشناسی خود با رصد کردن اقدامات انجام شده توسط پزشک معالج بررسی می کند که آیا مسیر درست برای رسیدن به تشخیص بیماری توسط پزشک به درستی پیموده شده یا خیر؟

نگرفتن تاریخچه و شرح حال به طریقه اصولی و نگذاشتن وقت کافی برای انجام آن ها و به کارگیری ناصحیح تست های تشخیصی و روش های تصویر برداری و نیز عدم انجام مشاوره های تخصصی لازم از جمله مواردی است که قصور پزشک معالج را در کارشناسی های پزشکی قانونی برملا خواهند ساخت. البته بایستی این را هم در نظر داشت که تشخیص های غلط پزشکی، تنها محصول خطای یک فرد نیست و عوامل زیادی در بروز آن نقش دارد؛ گرچه نقش پزشک شاید در اشتباه های پزشکی پررنگ تر باشد.

بسیاری از وسایل تشخیصی بیمارستان ها ـ بخصوص بیمارستان های دولتی ـ از رده خارج است و می تواند در بروز تشخیص های غلط پزشکی تاثیرگذار باشد. به طور نمونه دستگاه های ام آر آی قدیمی و فرسوده اغلب بیمارستان های دولتی باید تعویض شود، اما بسیاری از بیمارستان ها تخصیص چنین اعتباری را در اولویت قرار نمی دهند ویا چنین اعتباری را ندارند.

گاه تشخیص نادرست صدمات جسمی، روانی و خسارت های مالی زیادی به شخص وارد می کند:
دادگاهی در آمریکا، پزشکی را به دلیل تشخیص نادرست وجود بیماری سرطان، به پرداخت 60 هزار دلار جریمه به بیمار محکوم کرد. با تشخیص اشتباه این پزشک، شهروند آمریکایی فکر می کرد به سرطان مغزی مرگ آور مبتلا شده است و به زودی خواهد مرد.

پزشک به خطا به بیمار گفته بود که وی دارای بیماری سرطان مغزی کشنده ای است و بیش از 6 ماه زنده نخواهد ماند. این بیمار حتی یک مرتبه هم به فکر خودکشی بود تا خانواده اش مجبور نباشد روند روبه مرگ او را مشاهده کند. این بیمار به مدت 148 روز در وضعیتی زندگی کرد که به دلیل تشخیص اشتباه پزشک معتقد بود به زودی می میرد.

این بیمار 70 ساله بعد از این ماجرا، از محل کارش استعفا داد. هزینه های برگزاری مراسم ختم خود را پرداخت کرد. اتوبوس خود را فروخت. آخرین مراسم جشن تولدش را برگزار کرد و به خانواده اش گفت که از آنها می خواهد تا جنازه اش را بسوزانند. دامادش هم برای خاکستر جنازه اش، صندوقی ساخت اما ناگهان، بیماری او به سمت بهبودی رفت و مشخص شد که تشخیص بیماری اش اشتباه بود.

خطاهای بیمار
کارشناس پزشکی قانونی بایستی این را هم در کارشناسی خود بررسی کند که ممکن است خود بیماران  نیز در عدم تشخیص صحیح و یا تاخیر در تشخیص پزشک معالج سهیم باشند.

ـ عدم گزارش علایم: برخی بیماران همه علایم شان را با پزشک شان در میان نمی گذارند که به دلیل شرم، یا به دلیل اینکه فکر می کنند این علامت ربطی به مشکل اصلی شان ندارد یا اینکه پزشک شان دقیقا در مورد آن علامت خاص از آنها سوالی نکرده
ـ تاخیر در گزارش یک علامت،
ـ عدم گزارش داروهایی که مصرف می کنند،
ـ عدم گزارش مواردی از طب جایگزین که مورد استفاده بیمار است،
ـ عدم تعهد بیمار به مصرف دارو یا انجام اقدامات درمانی به دلایل مختلف مثل مشکلات مالی، تنبلی و ...،
ـ عدم صداقت بیمار: نشانگان های اختلالات ساختگی، تمایل به دریافت داروهای خاص، تمارض، سوءاستفاده مالی از طریق بیمه، گرفتن مرخصی استعلاجی و ...،
ـ ترس از مسایل قانونی: مثلا عدم گزارش مصرف مواد مخدر،

ـ ترس از مسایل اجتماعی: مثلا عدم ذکر عادات خاص و برخی رفتارها،
ـ ترس از سرزنش شدن توسط پزشک مثلا در مورد عدم مصرف داروها،
ـ اعمال فشار از طرف بیمار: تمایل بیمار برای سوق دادن پزشک به سمت درمان های خاص مانند تجویز آنتی بیوتیک، داروهای خواب آور و ... در زمانی که پزشک طرح درمانی دیگری را برای بیمار مناسب تر می داند. در این گونه مواقع پزشک بر سر دو راهی درمان صحیح بیمار و راضی نگه داشتن او قرار می گیرد،ـ نخواندن کامل و دقیق برچسب های دارویی و راهنمای مصرف داروها.

مرگ به دنبال گلو درد

بیمار آقای جوانی است 32 ساله که نیمه شب با شکایت گلو درد به بیمارستان مراجعه و توسط پزشک عمومی معاینه و تحت درمان با آمپول بتامتازون ، آمپول پنی سیلین و سایر داروهای خوارکی قرار گرفته است . بیمار پس از این درمان ترخیص شده و بعد از حدود 3 ساعت به علت عدم بهبودی و احساس خفگی به همان بیمارستان مراجعه کرده و پس از معاینه مجدد توسط پزشک مذکور ، آمپول هیدروکورتیزون وریدی و آنتی هیستامین عضلانی برایش تزریق و سپس ترخیص شده است . بیمار حدود دو ساعت بعد دوباره به بیمارستان مراجعه و متاسفانه به علت دیسترس تنفسی فوت می کند پس از فوت ، جسد وی برای تعیین علت مرگ در پزشکی قانونی تحت کالبد شکافی قرار میگیرد و با توجه به شرح فوق و نتیجه کالبد شکافی و آزمایش های آسیب شناسی ، پزشکی قانونی علت مرگ را اپی گلوتیت حاد چرکی اعلام میکند . خانواده بیمار پس از فوت وی نسبت به عدم بستری و یا اعزام نکردن بیمار به یک مرکز درمانی مجهزتر شکایت مینمایند.

این پرونده تحت رسیدگی قرار میگیرد و پس از بررسی های کارشناسانه پرونده ، پزشک معالح به علت عدم ارزیابی دقیق از وضعیت بیمار و بستری نکردن وی در مراجعات بعدی جهت اقدامات درمانی اولیه و عدم مشاوره با متخصص مربوطه، مرتکب سهل انگاری و قصور تشخیص داده شده و محکوم می شود.

نکته اول: برای جوانی که نیمه شب با درد گلو به بیمارستان مراجعه میکند و با اقدامات و درمانهای اولیه بهبود نمی یابد و در مراجعه دوم از احساس خفگی و گلو درد شاکی است ، مشاوره با متخصص آنکال و انجام اقدامات درمانی مؤثر تر و تحت نظر گرفتن وی ضروریست و انجام یک گرافی ساده از قفسه سینه ، گردن و تست CBC نیز کمک شایان و موثری به تشخیص و درمان نموده و از ضایعات جبران تاپذیر بعدی پیشگیری مینماید .

نکته دوم : همکاران محترم توجه داشته باشند که بیمار همیشه با همه علائم ذکر شده تابلوهای کلینیکی بیماری که در کتب مرجع علمی آورده شده است مراجعه نمی کند و اصطلاحا" بیمار کتاب را مطالعه نکرده است که همه علایم بیماری را با خود داشته باشد.

در کارشناسی پزشکی قانونی در مرحله بعد به بررسی اندیکاسیون اقدامات انجام شده پرداخته می شود.

اندیکاسیون اقدام درمانی
Indication:
a symptom that suggests certain medical treatment is necessary.

علامتی ( تظاهری از یک بیماری که مریض از آن شکایت دارد ) که لازم بودن درمان وزشکی خاصی را پیشنهاد می دهد

اندیکاسیون
•    مطلق
•    نسبی

کنتراندیکاسیون
•    مطلق
•    نسبی

کنترااندیکاسیونهای نسبی در استفاده از بتا بلاکرها به آن معنی است که اگر در این موارد واقعا بیمار از مصرف بتابلاکر سود میبرد، پزشک میتواند با رعایت یکسری احتیاط ها بتابلاکر رو شروع کند.

در ٥ گروه زیر، مصرف بتابلاکر کنترااندیکاسیون نسبی دارد و پزشک معالج می تواند با رعایت بعضی موارد درمان را انجام دهد :
١. بیماریکه بلوک درجه ١ قلبی دارد:
میتوان با احتیاط داد فقط به طوردوره ای باید از مریض نوارقلب گرفته شود که بلاکش بدتر نشده باشد.
۲. بیمار COPD :
میتوان با دوز کم بتابلاکرهای انتخابی B1 یعنی متورال یا آتنولول رو شروع کرد.
٣. بیماریکه گرفتگی عروق محیطی دارد:
میتوان با دوز کم بتابلاکر رو شروع کرد.
٤. بیماریکه دیابت دارد:
با دوز کم بتابلاکر رو شروع کرد و درصورت امکان آلفا بلاکر رو هم اضافه نمود.
٥. بیماریکه نارسایی قلبی دارد
در اینجا مریض نیاز به دریافت دیورتیک وریدی یا اینوتروپ وریدی ندارد (اگرداشته باشد که بتابلاکر ممنوعیت مطلق دارد)  در این موارد باید با دوز بسیار کم بتابلاکر رو شروع شود و دادن ACE و دیورتیک رو هم فراموش نشود.

ماده حاجب امنی پاک( omnipaque )
اندیکاسیون(موارد کاربرد)
این ماده حاجب برای آزمونهای رادیولوژی مانند؛ آنژیوگرافی قلبی،سربرال و پریفرال، میلوگرافی،هیستروسالپینگوگرافی،سیالوگرافی، ERCP ، آزمونهای سی تی اسکن به صورت تزریقی در مغز،توراکس،شکم،لگن و آرتروگرافی مورد استفاده قرار می گیرد.

کنترا اندیکاسیون(موارد منع مصرف) نسبی و مطلق:

تیروتوکسیکوز شدید
سابقه حساسیت به ماده حاجب
سابقه حساسیت به دارو ویا غذاهای خاص                                                         
سابقه داشتن آسم،بیماریهای نارسایی کلیوی،قلبی،مولتیپل میلوما،هایپر تیروئید
سابقه داشتن بیماریهایی مانند پاراپروتئینمیا،اختلال کبدی،فئوکروموسایتوما،دیابت

اندیکاسیون های جراحی اندوسکوپیک سینوس
مطلق
•    تومورها
•    عوارض رینوسینوزیت
•    شکست جراحی سینوس
•    موکوسل ها
•    ماسیتومای قارچی
•    انسفالوسل
•    رینوره CSF

نسبی
•    رینوسینوزیت مقاوم به درمان طبی
•    سردرد و درد صورت
•    سینوزیت حاد مکرر
•    اپیستاکسی
•    پولیپ های بینی و سینوس


مرگ یک کودک متعاقب تجویز داروبا اندیکاسیون اشتباه
مطابق گزارش ارسالی به مرکز ADR (Adverse Drug Reaction) (مرکز ملی ثبت و بررسی عوارض ناخواسته داروها) ایران کودک 4 ماهه ای به علت ابتلاء به گاستروآنتریت توسط پزشک ویزیت شد. در معاینه علایم دهیدراتاسیون نداشت و توکسیک نبود. جهت کودک mg250 سفتریاکسون عضلانی، محلول ORS و قطره متوکلوپرامید تجویز گردید. روز بعد به علت بی قراری و ادامه گاستروآنتریت به پزشک دیگر مراجعه نمود. در این مراجعه برای کودک بیمار شربت کوتریموکسازول، پرومتازین، دی سیکلومین و آمپول های هیوسین و دگزامتازون )به ترتیب به میزان 2/1 و 3/1( به صورت عضلانی    تجویز گردید. بعد از ظهر همان روز با مراجعه به پزشک اول، مجددا mg 250 سفتریاکسون عضلانی دریافت نمود. نیمه شب به علت بی قراری و گریه زیاد، کودک به بیمارستان منتقل و توسط پزشک   ویزیت شد. در معاینه دهیدراتاسیون نداشته، توصیه به ادامه دستورات دارویی گردید، بعلاوه آمپول دی سیکلومین به میزان  2/1 عضلانی جهت کودک تزریق گشت. گریه کودک قطع گردید ولی در مراجعه به منزل کودک قادر به خوردن شیر و ORS نبود و ناگهان دچار تاکیکاردی شدید و تنگی نفس شد که در راه مراجعه به پزشک سیانوز شدید به علائم او اضافه گردید و نهایتاً فوت شد.

در این کیس آنچه بدیهی است قصور پزشکی ناشی از اندیکاسیون نادرست دارو می باشد  که از ابتدا تا انتها اتفاق افتاده است.
1.    مصرف آنتی بیوتیک در درمان گاستروآنتریت بدون عارضه در دو روز اول اندیکاسیون ندارد.
2.    مصرف دگزامتازون در درمان گاستروآنتریت اندیکاسیون ندارد.
3.    مصرف دی سیکلومین به هر شکل ( آمپول و شربت ) در شیرخواران کمتر از 6 ماه ممنوع می باشد و ایمنی مصرف دی سیکلومین در کودکان نیز ثابت نشده است.
4.    طبق هشدار سازمان غذا و داروی آمریکا مورخ آوریل 2006 و اطلاعیه شماره 52 مرکز ADR ایران مورخ 10/2/1385 مصرف پرومتازین به هر شکل در کودکان زیر 2 سال ممنوع می باشد.
5.    متوکلوپرامید و آنتی کولینرژیک ها ( هیوسین و دی سیکلومین) هر دو می توانند باعث ایجاد بی قراری ( آژیتاسیون ) در بیمار گردند، لذا در تجویز همزمان آنها تداخل دارویی باید مورد توجه قرار گیرد. هم چنین در تشخیص افتراقی علت آژیتاسیون نیز عارضه دارویی مطرح می گردد.
6.    دوز مصرف هیوسین بصورت عضلانی در کودکان 6 میکروگرم  به ازاء هر کیلوگرم وزن بدن می باشد که هر  8-6 ساعت  قابل تکرار است. از آنجایی که آمپول های هیوسین موجود در ایران mg/ml 20 می باشد، در عمل امکان تهیه دوز مناسب کودکان با آمپول های موجود غیرممکن و با خطاهای بسیار همراه است. لذا مصرف هیوسین در کودکان  توصیه  نمی گردد.

در امریکا 7/5 میلیون جراحی و درمانهای غیرضروری در سال انجام می شود.
بیش ازنیمی از جمعیت آمریکا درمان های پزشکی غیرضروری دریافت می کنند که برابر50.000 نفردر روز است.

42% مردم مستقیماً توسط اشتباهات پزشکی یا داروئی تحت تاثیرقرارمی گیرند.

وضعیت کشورهای در حال توسعه
برآوردها نشان می دهند که در کشورهای توسعه یافته به ازای هر ده بیمار، یک بیمار در طول دریافت خدمات مراقبتی در بیمارستان صدمه دیده است. طیف وسیعی از خطاها یا حوادث شدید ممکن است مسبب بروز صدمه شده باشد.

در کشورهای در حال توسعه، احتمال اینکه بیماران در بیمارستان ها صدمه ببینند بسیار بیشتر از احتمال آن در کشورهای صنعتی است. خطر احتمالی عفونت های اکتسابی در بیمارستان در برخی کشورهای در حال توسعه حدود 20 برابر بیشتر از آمار این عفونت ها در کشورهای توسعه یافته می باشد.

بررسی میزان سزارین و اندیکاسیون های آن در بیمارستان تامین اجتماعی اردبیل، ۱۳۸۲
یافته ها :
۴/۴۵ درصد از زایمان ها به روش سزارین و ۶/۵۴ درصد به روش طبیعی بود. از کل سزارین ها ۸/۵۵ درصد اندیکاسیون پذیرفته شده داشتند و ۲/۴۴ درصد مورد اختلاف یا انتخابی بودند، که ۷/۲۲ درصد به علت سزارین تکراری، ۴/۸ درصد به علت پرزانتاسیون جنیـن (بریج و عرضی) و ۳/۲ درصد به علـت با ارزش بـودن جنـین تحـت عمـل جراحی به روش سزاریـن قرار گرفته بودند و برای ۸/۱۰ درصد از سزارین ها در پرونده اندیکاسیون مشخصی ذکر نشده بود.

روش و پلان درمانی پزشک معالج
نوع دیگر قصور پزشک معالج را می توان به مقوله تکنیک و روش درمانی اتخاذ شده و اجرای پلان درمانی او نسبت داد. چرا که یک پزشک دارای دانش کافی اگر تشخیص درستی برای بیمار مطرح کند و تصمیم درستی را نیز اتخاذ کند، باید بتواند آن را به خوبی به اجرا بگذارد. اگر در مرحله اجرا پزشک اشتباهی مرتکب شود، مراحل قبلی نیز بی فایده خواهند بود. برای مثال، پزشکی که توانسته یک آپاندیسیت حاد را به درستی براساس علایم بالینی و شرح حال و پاراکلینیک تشخیص دهد و برای درمان عمل جراحی را توصیه کند، اگر پزشک جراح در حین آپاندکتومی به اجزای درون شکم آسیب برساند، نوعی از قصور را مرتکب شده است که مرتبط با مهارت های اجرایی وی است. در بررسی کارشناسی پزشک قانونی در کمیسیون های پزشکی، از متخصصین رشته مربوطه نیز دعوت به عمل می آید و از نظرات مشاوره ای آن ها در کارشناسی استفاده به عمل می آید.

بررسی رادیوگرافیک خطاهای حین درمان در فیکسچرهای ایمپلنت بیماران مراجعه کننده به بخش رادیولوژی دانشکده ی دندان پزشکی اصفهان در مرحله ی پس از جراحی

در این مطالعه ی مقطعی- توصیفی تعداد 70 رادیوگرافی پانورامیک دیجیتال 51 بیمار با دندان و 19 بیمار بی دندان از مراجعه کنندگان به بخش رادیولوژی دانشکده ی دندان پزشکی اصفهان که دارای فیکسچر ایمپلنت بودند، به روش نمونه گیری آسان، انتخاب شدند.

نوع عوارض احتمالی درمان و مدیریت آن ها
عوارض در تمام زمینه های درمان پزشکی دو گروه کلی هستند: گروه اول آن هایی که غیر قابل اجتناب هستند. یعنی این عوارض به طور ناخواسته و علیرغم به کار گیری دانش کافی و مهارت و تجربه مناسب پزشک معالج و نیز استفاده از تجهیزات پزشکی مدرن، باز هم اتفاق می افتد و وقوع این نوع عوارض در کتاب های مرجع پزشکی هم درج شده است . اگر این گروه از عوارض در حین یا بعد از درمان پزشک معالج اتفاق افتد در صورتی که پزشک معالج به خوبی آن را اداره کند به عبارت دیگر اقدامات عاجل درمانی را به موقع به اجرا گذاشته و یا اگر نیاز به پزشک متخصص دیگری برای کنترل و درمان عوارض مود نیاز است، مشاوره لازم و فراخواندن پزشک مورد نظر را به موقع انجام داده باشد، علیرغم عارضه مذکور که ممکن است به نقص عضو و یا حتی مرگ بیمار هم منجر شده باشد، قصور پزشکی مرتکب نشده است و درکارشناسی پزشکی قانونی در بررسی سیر اقدامات انجام شده به موضوع پی برده می شود و او مبری از قصور پزشکی  شناخته خواهد شد.

گروه دوم آن هایی که قابل اجتناب هستند، یعنی می توان از بروز آن با تمهیداتی جلوگیری کرد و در صورتی که پزشک معالج  روش و پلان درمانی صحیح خود را به درستی اجرا کرد، این عوارض هم اتفاق نخواهند افتاد و در صورت بروز آن ها پزشک معالج دچار قصور پزشکی می شود.